第154条 “心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。” 经典注家精要 成无己：此乃无形邪热壅聚心下。按之濡软示非实积，关上脉浮主中焦热盛，大黄黄连泻热消痞，取“沸汤渍之”轻扬法。
柯琴：“关上浮”是辨证眼目，如秤砣定盘星。濡而不硬乃气痞，然热势鸱张，非苦寒直折不能平燎原之火。
尤怡：此条与151条气痞呼应，彼为寒热错杂，此为纯热壅滞。大黄黄连相伍，泻心火而降胃浊，痞热自除。
黄元御：心火不降，胃土上逆，壅塞心下成痞。关上为脾胃所主，脉浮乃火炎土燥之象。泻心汤清君相二火，复胃降之常。
刘渡舟：此证乃“火痞”，与半夏泻心汤之“寒热痞”迥异。其痞如沸汤腾涌，按之濡却烦渴躁扰。 融合解读 一、六经八纲辨证 病位：中焦（心下）
病性：纯阳热证（无寒象）
病机三要：
1. 无形热壅：非水非食，乃气分郁热
2. 气机痞塞：火郁胃脘，升降窒滞
3. 热势上炎：关上脉浮如火焰升腾 二、圆运动解析 气机崩溃链：
君火不降(心热下移)->胃土被灼(中焦如焚)->浊气上逆(心下痞塞)->热气外涌(关上脉浮)->按之濡软(无形气滞) 大黄黄连泻心汤重启圆运动： 大黄：苦寒直降，如金风肃杀，引离火下归坎宫
黄连：泻心除烦，似甘霖降火，清君相二火浮越
沸汤渍服：取气轻扬，避味重下沉，专清上焦无形热 气机复位：大黄引胃热下行，黄连清心火下济，二药借沸汤轻清之气，如云霓降暑热，使火降浊消，痞开气顺。 三、学术思想衔接 1. “火痞”现代诠释：
见于应激性胃黏膜病变、胆汁反流性胃炎
治则：原方加生甘草30g（伏火护膜），沸汤渍后兑入蜂蜜50ml
2. 变证处理：
痞满伴出血（呕血便黑）：大黄黄连各10g沸水泡，冲服三七粉9g
热陷心包（谵语）：加牛黄0.3g（冲服），针刺中冲刺血
3. 禁忌警训：
脉沉迟者禁用（防虚阳暴脱）
服后泻不止：粳米粥一碗止之 方证解析：大黄黄连泻心汤 组成与本源 出处：《伤寒论》第154条
原方：大黄二两 黄连一两（以沸汤二升渍之，绞去滓） 《神农本草经》药性运用 大黄：“主下瘀血血闭，荡涤肠胃”，本方取其气轻上行，泻中焦无形邪热，如揭釜抽薪。
黄连：“主热气目痛，肠澼腹痛”，泻心经实火，清胃腑郁热，似以水沃焦釜。 煎法精义 沸汤渍之：
1. 取气不取味 → 清上焦如羽
2. 避煎煮沉坠 → 防直走大肠
3. 存轻清之性 → 专消气分痞热 方证运用要点 1. 辨证铁证：
主症：心下痞满按之濡软
独症：关上脉浮而有力
兼症：面赤心烦、渴不欲饮
2. 舌象特征：舌红尖赤、苔薄黄燥
3. 现代拓展应用：高血压肝阳上亢（面赤头痛）、口腔顽固性溃疡、精神分裂症阳明狂证 临床心法 三痞鉴别要诀：
火痞（本证）的病机是纯热壅滞，脉象为关上浮数，治法为苦寒直折；
寒热痞（半夏泻心汤证）的病机是寒热错杂，脉象为弦滑无力，治法为辛开苦降；
气痞（151条证）的病机是气机窒塞，脉象为沉弦，治法为理气消滞。 活用心法： 1. 心脑血管急症：
脑出血急性期：大黄10g 黄连15g沸水泡，鼻饲送安宫牛黄丸
冠脉痉挛胸痛：药汁加米醋30ml引药入血
2. 肿瘤热毒证：
原方加野菊花60g、蚤休30g
外敷：大黄粉调芒硝敷神阙条文精义总结 此条揭示“火痞证治”的三大法钥： 1. 辨证核心：按之濡别于结胸之硬，关上浮异于气痞之沉
2. 治法精义：沸汤渍取轻清以清上焦无形热，苦寒直折火势以泻中焦燎原火
3. 禁忌要点：虚痞误用则洞泄不止，寒痞误投则阳脱危殆 张仲景示人：治痞当分寒热虚实。
学者当悟“无形之气贵轻扬”：
治上焦如羽非轻不举
清无形之火非沸不捷
泻阳明郁热非黄连不降 此乃仲景“轻可去实”之妙用！
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